Tuina

In un comune della provincia di Como è stato di recente proposto un incontro sull'impiego del massaggio tuina per i bambini. Secondo la locandina questo massaggio "può risolvere con rapidità in qualsiasi momento e luogo i disturbi più comuni dell'infanzia come: Febbre, Pianto notturno, Iperattività, Scatti d'ira, Rinite allergica, Asma, Tosse, Catarro, Patologie dermatologiche, Inappetenza, Stanchezza, Facilità ad ammalarsi, Coliche gassose, Stipsi, Vomito, Diarrea".

Una pratica così efficace per una gamma così ampia di disturbi sarebbe indubbiamente di grande utilità. Purtroppo, però, non siamo riusciti a trovare prove convincenti a favore di tali affermazioni.

Osservando gli articoli sul tuina indicizzati dal noto database medico PubMed si nota che gli studi clinici che mostrerebbero effetti positivi del tuina non sono molti e sono pochissimi quelli non legati alla Cina. Se qualcosa funziona, ovviamente, ci si dovrebbe aspettare di trovare un numero maggiore di studi con esiti positivi e di trovarli ovunque e non, come in sostanza avviene, in un solo paese. In caso contrario è inevitabile il dubbio che i presunti risultati positivi siano il frutto di publication bias più che della reale efficacia della terapia.

Che sia decisamente plausibile che negli articoli a favore del tuina ci sia un bias è stato notato anche da una revisione del 2011 riguardante tale pratica ed altre, pubblicata su una rivista non certo ostile alla "medicina alternativa" (T. Alraek et al., Complementary and alternative medicine for patients with chronic fatigue syndrome: A systematic review, "BMC complementary & alternative medicine", 2011, 11: 87: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201900/)
Per esempio, per uno dei disturbi indicato nella locandina, la diarrea nei bambini, abbiamo trovato due soli studi clinici che mostrerebbe in tale caso l'efficacia del tuina, entrambi pubblicati dalla rivista cinese "Zhongguo Zhen Jiu" (usiamo la traslitterazione data da PubMed), nel 2008 (ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19055286) e nel 2011 (ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22256652).
Non abbiamo però trovato alcuno studio svolto in altre aree che confermi il risultato. Se così fosse, ci pare che due soli studi clinici pubblicati su un'unica rivista che già nel titolo si annuncia dedicata all'agopuntura, e quindi un po' "di parte", senza conferme altrove, siano una base un po' troppo esigua per poterne sostenere l'efficacia.

Non abbiamo trovato di più (anzi, anche di meno) per gli altri disturbi indicati.

Abbiamo esposto questi nostri dubbi in una email alla relatrice di tale incontro, Adele Costa, chiedendole se poteva segnalarci altri studi clinici controllati, che eventualmente ci fossero sfuggiti. Abbiamo inviato la email una settimana fa, ma sinora non abbiamo ricevuto risposta. Può anche essere che la email sia andata persa per un disguido o che, per altri impegni, la signora Costa non abbia avuto sinora il tempo di rispondere. In ogni caso, la relatrice può sempre inviarci commenti e risposte (in tal caso faremo un aggiornamento) oppure, trattandosi di un forum aperto, può direttamente e liberamente intervenire lei stessa.

Il 5 febbraio abbiamo ricevuto una email dalla signora Adele Costa che ci ha inviato, a sostegno del tuina, due articoli scritti da Elisa Rossi e pubblicati sul "Journal of Chinese Medicine", oltre a una lista comprendente anche alcuni altri titoli della stessa persona, con un taglio più divulgativo (diversi articoli e relazioni di questa autrice possono essere consultati sul suo sito: www.elisarossi.info/articoli_it.htm).
I due articoli allegati dalla signora Costa sono:
- Elisa Rossi, Paediatric tuina and acupuncture: the Xiaoxiao clinic in Milan, "Journal of Chinese Medicine", october 2007, pp.59-64: www.elisarossi.info/PDF%20Files/ped-art-journal-pubbl-07.pdf
- Elisa Rossi, Acupuncture and tuina for hyperactive children, "Journal of Chinese Medicine", october 2010, pp.9-17: www.elisarossi.info/articoli/ped-art-JCM-10.pdf
Nessuno dei due articoli si riferisce però a uno studio clinico controllato. L'articolo del 2010 descrive alcuni casi di trattamento di bambini con diagnosi di ADHD.
Quello del 2007 si presenta come un "pilot study", ma si deve notare che anche in questo manca un gruppo di controllo. L'importanza di un gruppo di controllo è evidente. Disturbi come quelli citati nello studio pilota col tempo passano anche senza alcun intervento. Viene riferito che i soggetti sono stati seguiti dal novembre del 2005 al giugno del 2006, rilevando una diminuzione del numero di episodi di malattia, ma questo è ciò che ci si deve aspettare anche senza tuina e altre pratiche: finito l'inverno, le malattie respiratorie diminuiscono da sole. La diminuzione di disturbi respiratori migliora anche la qualità del sonno (altro presunto effetto indicato nello studio). Inoltre, non dubitiamo che, in caso di difficoltà a addormentarsi e di pianto notturno, se un genitore va a praticare un massaggio tuina al bambino, questo sia di aiuto, ma ciò sarà dovuto ad un'azione specifica del tuina o semplicemente alla presenza rassicurante del genitore? Senza dubbio anche essere abbracciati, accarezzati e cullati ha un effetto positivo. C'è poi l'aspetto "rituale": se il genitore dice al bambino che un determinato gesto può lenire il dolore, potrà ottenere un effetto anche se il gesto in sé non ha valore medico: basti pensare al "bacetto della mamma".
Alla presenza del gruppo di controllo si dovrebbe aggiungere il metodo del "doppio cieco". Lo studio in questione è invece "in aperto". Ovviamente, mentre è facile fare un doppio cieco per un farmaco (si usa una pastiglia o altro supporto che sia identica nell'aspetto a quella che si sta testando, ma non contiene il principio attivo), è più complesso farlo per un trattamento che prevede un'azione manuale sul corpo. Tuttavia si può p.e. nei soggetti del gruppo di controllo stimolare punti diversi da quelli prescritti (senza che i soggetti e chi rileva i risultati siano al corrente di chi fa parte del gruppo che riceve il "vero" trattamento e chi invece del gruppo di controllo), come è stato fatto, per fare un esempio, in uno studio di Thor Brygge et al. sulla riflessologia (Reflexology and bronchial asthma, “Respiratory medicine”, 95 (3), 2001, pp.173-179; in pdf qui: www.cebp.nl/media/m1114.pdf - il risultato è stato che non ci sono differenze di risultato se invece dei punti previsti si agisce su punti a caso).
Nel riferire un caso nello "studio pilota", l'autrice scrive che il soggetto "caught a few other bad colds, but overcame them using just tuina (without recourse to antibiotics)". Il raffreddore passa da solo e il fatto che non ci sia stato bisogno di prendere antibiotici non è certo una prova di efficacia del tuina dato che gli antibiotici non servono per il raffreddore e ne è anzi sconsigliato l'uso (cfr Tim Kenealy - Bruce Arroll, Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis, "Cochrane database of systematic reviews", 4 giugno 2013: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002...00247.pub3/full).
Come l'autrice stessa riconosce, non c'è un protocollo strutturato (in entrambi gli articoli, l'autrice dice che si è agito "without following rigid protocols"). Senza fissare un protocollo, però, è difficile effettuare repliche con risultati confrontabili su altri soggetti da parte di altri studiosi (e persino degli stessi operatori in altre occasioni).
Nella presentazione dei casi, l'autrice fa riferimento a concetti come qi, yin, yang . Non ci risulta, però, che nessuno abbia mai dimostrato che tali nomi corrispondano a qualcosa che esiste realmente nel corpo umano e abbia mai spiegato in modo scientificamente valido come rilevarli e misurarli. Per esempio, se si legge l'affermazione che "the child's qi is fragile" (dall'articolo del 2007), viene da chiedersi in che modo si può rilevare questo qi, come lo si misura, quali siano i valori sotto (o sopra) i quali va considerato "fragile". Anche in questo caso si deve considerare che la mancanza di un modo oggettivo di rilevare e misurare queste presunte proprietà ostacola la ripetibilità dello studio.
C'è un'affermazione curiosa in un articolo di carattere più divulgativo della stessa autrice (Elisa Rossi, Xiaoxiao, un Ambulatorio di Medicina Cinese per i Bambini: Progetto-pilota della Federazione Italiana Scuole Tuina e Qigong (FISTQ), “Medicina Naturale”, n. 4, maggio 2006: www.elisarossi.info/articoli/Art_it_amb_bamb.htm): "Bisogna anche capire se funziona. E’ ancora troppo presto per una valutazione sull’efficacia dei trattamenti, e di fatto non credo che sarà mai possibile avere dati statisticamente validi". Sono, però, proprio i "dati statisticamente validi" a dimostrare l'efficacia di una terapia. Se non si possono avere dati a favore di un trattamento, ciò significa semplicemente che non funziona.
Al di là di questa affermazione dell'autrice, comunque, resta il fatto che gli articoli inviatici dalla signora Costa non possono essere considerati delle prove dell'efficacia del tuina. Le abbiamo quindi risposto esponendo con tono comunque cortese (è sempre nostra convinzione che si contestano semmai le idee, non le persone) le nostre perplessità. La signora Costa, però, non ha risposto nulla sulle nostre obiezioni limitandosi a dire che non abbiamo la cultura e la pratica per poter parlare del tuina e che il nostro scetticismo è sterile e sgradevole.
Ci spiace che la signora Costa abbia trovato sgradevole il nostro scetticismo, nonostante lo abbiamo espresso sempre con modi cortesi. Lo scetticismo metodologico è comunque necessario, a maggior ragione in un campo così delicato come quello della medicina. La presenza di un gruppo di controllo "in cieco" non è "sterile" pignoleria, ma è necessaria per distinguere i risultati effettivi della terapia studiata dalla regressione/remissione spontanea della malattia e dall'effetto placebo. Non possiamo considerare valida neppure l'affermazione della signora secondo la quale non possiamo parlare del tuina non avendo cultura e pratica. Dire che l'interlocutore non ha cultura (in senso generale o sulla questione particolare) è evidentemente un'asserzione non pertinente: se anche la signora dimostrasse che non sappiamo nulla, non avrebbe con questo spiegato come si misura il qi, né tale dimostrazione ovvierebbe alla mancanza di un gruppo di controllo nello studio da lei citato. Dire che solo chi ha la "pratica" può esprimersi è anch'esso un errore. Se solo gli operatori del tuina potessero esprimersi sul tuina sarebbe come, per usare un noto detto, chiedere all'oste se il suo vino è buono. Se si vorrà convincere il mondo scientifico della validità del tuina, si dovranno portare prove convincenti, con studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco.
In conclusione, negli articoli inviatici dalla signora Costa non vediamo prove dell'efficacia del tuina. Raccolte di casi possono anche avere un loro interesse, ma senza un gruppo di controllo e il "doppio cieco" non possono essere considerate prove convincenti.


Ringraziamo per la preziosa consulenza Mauro Tettamanti dell'Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri.